福建自從三明市成為“醫(yī)改”明星之后，如安徽模式當(dāng)年那般被捧為“醫(yī)改”新風(fēng)向標(biāo)。

2月3日，福建省醫(yī)療保障管理委員會(huì)辦公室發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展以醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)為基礎(chǔ)的藥品聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)工作的通知》，這又會(huì)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購(gòu)帶來(lái)什么啟示？

1、藥品聯(lián)合采購(gòu)目錄

是由省醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)推薦

福建聯(lián)合采購(gòu)目錄是以福建省第九標(biāo)藥品采購(gòu)目錄為基礎(chǔ)，參照我省醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)分類(lèi),分別委托福建省立醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬省人民醫(yī)院、福建省腫瘤醫(yī)院、福建省婦幼保健院、福建省職業(yè)病防治院等七家醫(yī)院組織專(zhuān)家對(duì)聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)目錄進(jìn)行推薦。

根據(jù)2017年1月10日，福建省醫(yī)療保障管理委員會(huì)辦公室發(fā)布的《福建省藥品聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)目錄推薦情況》的附表各家醫(yī)院推薦目錄情況可見(jiàn)，各醫(yī)院推薦目錄主要信息有3個(gè)，產(chǎn)品通用名、給藥途徑（口服、注射、外用）和藥品屬性（“治療性用藥”、“輔助性用藥”及“營(yíng)養(yǎng)性用藥”），這正與《福建省實(shí)施醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)為基礎(chǔ)的藥品聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)規(guī)則》（簡(jiǎn)稱(chēng)“采購(gòu)規(guī)則”）對(duì)藥品分組分類(lèi)規(guī)則相一致。

根據(jù)采購(gòu)規(guī)則，“治療性用藥”指國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的臨床路徑以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)等國(guó)家一級(jí)（一類(lèi)）學(xué)（協(xié)）會(huì)發(fā)布的臨床指南、專(zhuān)家共識(shí)所提及的用于治療臨床表現(xiàn)系統(tǒng)性疾病癥狀的藥品，申報(bào)藥品以提供上述資料證明為審核認(rèn)定依據(jù)。“輔助性用藥”是指藥品說(shuō)明書(shū)上明確“輔助性治療”或國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的臨床路徑以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)等國(guó)家一級(jí)（一類(lèi)）學(xué)（協(xié)）會(huì)發(fā)布的臨床指南、專(zhuān)家共識(shí)所提及的用于疾病輔助治療的藥品。“營(yíng)養(yǎng)性用藥”則是指能起到補(bǔ)充人體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)作用的藥物。“治療性用藥”、“輔助性用藥”及“營(yíng)養(yǎng)性用藥”屬性出現(xiàn)重疊的，按前序?qū)傩詺w類(lèi)，涉及醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，按醫(yī)保相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

七家醫(yī)院在推薦目錄的時(shí)候已經(jīng)將 “治療性用藥”、“輔助性用藥”及“營(yíng)養(yǎng)性用藥”備注，這意味著產(chǎn)品最終分為哪種類(lèi)別，很大程度會(huì)參考推薦目錄對(duì)藥品所做的定性。

進(jìn)入“輔助性用藥”及“營(yíng)養(yǎng)性用藥”目錄最大的風(fēng)險(xiǎn)是要面臨降價(jià)，采購(gòu)規(guī)則規(guī)定，每季度銷(xiāo)售金額前十名的輔助性用藥及營(yíng)養(yǎng)性用藥實(shí)行階梯降價(jià)——“每季度銷(xiāo)售金額前十名的輔助性用藥及營(yíng)養(yǎng)性用藥，如月平均銷(xiāo)售金額超過(guò)500萬(wàn)元的，從超過(guò)限額的下一季度起，按每超過(guò)2%（不足2%的，按2%計(jì)算），采購(gòu)價(jià)格下降0.5%支付藥款，降低的采購(gòu)價(jià)格不再回調(diào)并相應(yīng)調(diào)整掛網(wǎng)價(jià)及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)或基準(zhǔn)價(jià)”。這意味著藥品只要進(jìn)入“輔助性用藥”及“營(yíng)養(yǎng)性用藥”目錄，不想降價(jià)，每月就賣(mài)499萬(wàn)元吧。

2藥品分層：實(shí)際為2層

聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)藥品目錄分為非競(jìng)爭(zhēng)性目錄和競(jìng)爭(zhēng)性目錄。非競(jìng)爭(zhēng)性目錄含原研藥品、通過(guò)FDA認(rèn)證且在歐美有銷(xiāo)售的仿制藥，以及通過(guò)仿制藥一致性評(píng)價(jià)和獨(dú)家生產(chǎn)（報(bào)名）的藥品；除此之外的品種歸入競(jìng)爭(zhēng)性目錄。

按照招標(biāo)采購(gòu)的常用說(shuō)法，就是將藥品分為兩大質(zhì)量層次，非競(jìng)爭(zhēng)性目錄即為常說(shuō)的較高質(zhì)量層次。采購(gòu)規(guī)則并沒(méi)有對(duì)較高質(zhì)量層次的產(chǎn)品有優(yōu)待，根據(jù)規(guī)則，“對(duì)于非競(jìng)爭(zhēng)性的藥品在平臺(tái)上進(jìn)行三輪的人機(jī)對(duì)話談判，依談判結(jié)果確定是否掛網(wǎng)”，這意味著非競(jìng)爭(zhēng)性目錄產(chǎn)品如果價(jià)格談不攏，是有不掛網(wǎng)的可能。

相對(duì)而言，競(jìng)爭(zhēng)性目錄則還是有掛網(wǎng)的可能，“對(duì)于競(jìng)爭(zhēng)性的藥品在平臺(tái)上通過(guò)三輪公開(kāi)競(jìng)價(jià)、充分競(jìng)爭(zhēng)后，按價(jià)格從低到高保留若干家掛網(wǎng)。由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行議價(jià)、陽(yáng)光采購(gòu)”。但是值得注意的是三輪的公開(kāi)競(jìng)價(jià)都是每次從高到低排取若干名，排三次，最后再確定掛網(wǎng)的最終目錄。在各省都覺(jué)得招標(biāo)此行為勞民傷財(cái)盡量降低招標(biāo)流程，減少報(bào)價(jià)環(huán)節(jié)的大環(huán)境下，福建要求多次報(bào)價(jià)，報(bào)價(jià)之后還要進(jìn)行議價(jià)，大大提高了藥品企業(yè)的成本。

此外，仿制藥要求過(guò)FDA認(rèn)證才能進(jìn)入非競(jìng)爭(zhēng)性目錄，大大提高了出口藥的門(mén)檻。

3、醫(yī)保支付基準(zhǔn)價(jià)的制定

福建本次采購(gòu)是以醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)為基礎(chǔ)的聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)。值得注意的是非競(jìng)爭(zhēng)性目錄內(nèi)的品種有醫(yī)保支付基準(zhǔn)價(jià)。

對(duì)非競(jìng)爭(zhēng)性藥品，屬于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按不高于銷(xiāo)售最高限價(jià)進(jìn)行銷(xiāo)售，醫(yī)?；鸢瘁t(yī)保支付基準(zhǔn)價(jià)進(jìn)行結(jié)算（按仿制藥品的報(bào)銷(xiāo)金額，通過(guò)報(bào)銷(xiāo)比例進(jìn)行調(diào)控）。對(duì)競(jìng)爭(zhēng)性藥品，屬于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)銷(xiāo)售，醫(yī)保基金按規(guī)定的報(bào)銷(xiāo)比例進(jìn)行結(jié)算。

非競(jìng)爭(zhēng)性目錄的醫(yī)保支付基準(zhǔn)價(jià)是如何制定的？

非競(jìng)爭(zhēng)性目錄能夠提供進(jìn)口藥品代理協(xié)議價(jià)及海關(guān)口岸價(jià)的，治療性用藥和輔助性及營(yíng)養(yǎng)性用藥的競(jìng)爭(zhēng)性目錄沒(méi)有該藥品同通用名品種的產(chǎn)品，醫(yī)保支付基準(zhǔn)價(jià)將不會(huì)超過(guò)藥品全國(guó)最低采購(gòu)價(jià)且不高于海關(guān)口岸價(jià)50%。輔助性及營(yíng)養(yǎng)性用藥的，如競(jìng)爭(zhēng)性目錄有該藥品同通用名品種的，還要參考競(jìng)爭(zhēng)性目錄掛網(wǎng)藥品的最高報(bào)價(jià)與藥品全國(guó)最低采購(gòu)價(jià)且海關(guān)口岸價(jià)50%最低價(jià)的價(jià)差。
對(duì)于不能夠提供進(jìn)口藥品代理協(xié)議價(jià)及海關(guān)口岸價(jià)的，治療性用藥和輔助性及營(yíng)養(yǎng)性用藥的競(jìng)爭(zhēng)性目錄沒(méi)有該藥品同通用名品種的產(chǎn)品，醫(yī)保支付基準(zhǔn)價(jià)將不超過(guò)藥品全國(guó)最低采購(gòu)價(jià)的80%，不高于同組最低報(bào)價(jià)競(jìng)品的50%或競(jìng)爭(zhēng)性目錄有該藥品同通用名品種的最高報(bào)價(jià)的130%（以上數(shù)據(jù)取低者）。輔助性及營(yíng)養(yǎng)性用藥的，如競(jìng)爭(zhēng)性目錄有該藥品同通用名品種的，同樣要參考與競(jìng)爭(zhēng)性目錄掛網(wǎng)藥品的最高報(bào)價(jià)之間的價(jià)差。此外，對(duì)非競(jìng)爭(zhēng)性藥品，屬于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的，超過(guò)醫(yī)保結(jié)算部分由患者自付承擔(dān)。

這意味著即使實(shí)行零差率，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)非競(jìng)爭(zhēng)性藥品在采購(gòu)價(jià)格和銷(xiāo)售價(jià)格仍享有價(jià)差。對(duì)競(jìng)爭(zhēng)性藥品，屬于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的，高于醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)的部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，低于醫(yī)保結(jié)算價(jià)的差價(jià)，歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所得。

這政策理論上將推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和競(jìng)爭(zhēng)性藥品議價(jià)時(shí)要和低于醫(yī)保結(jié)算價(jià)才有價(jià)差。這將推動(dòng)醫(yī)院偏好使用價(jià)差大的產(chǎn)品，相對(duì)而言競(jìng)爭(zhēng)性產(chǎn)品若能掛網(wǎng)價(jià)差優(yōu)勢(shì)會(huì)更大，同樣地將加劇非競(jìng)爭(zhēng)性產(chǎn)品之間的競(jìng)爭(zhēng)，雖然沒(méi)有在招標(biāo)規(guī)則上注明唯最低價(jià)中標(biāo)的規(guī)則，但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最終選擇就是傾向于最低價(jià)。

福建模式的啟示

1、省準(zhǔn)入目錄可能由省各學(xué)科主委確定，藥品屬于“治療性用藥”、“輔助性用藥”及“營(yíng)養(yǎng)性用藥”哪種屬性也同樣由省主委專(zhuān)家確定。這將利好治療性的產(chǎn)品，特別是學(xué)術(shù)維護(hù)覆蓋省主委層面的產(chǎn)品。這也意味著學(xué)術(shù)推廣和市場(chǎng)準(zhǔn)入之間的關(guān)系越來(lái)越密切，企業(yè)政務(wù)部門(mén)與區(qū)域市場(chǎng)部的合作也會(huì)越來(lái)越緊密。

2、較高質(zhì)量層次產(chǎn)品降價(jià)壓力越來(lái)越大。較高質(zhì)量層次與一般質(zhì)量層次的價(jià)格聯(lián)動(dòng)比價(jià)是廣東的采購(gòu)平臺(tái)的方案，福建也采用，這意味著此規(guī)則未來(lái)可能也會(huì)被其它省份學(xué)習(xí)，以拉低較高質(zhì)量層次的產(chǎn)品的價(jià)格。
?3、雖然一般質(zhì)量層次的產(chǎn)品再?zèng)]有出現(xiàn)“唯低價(jià)”中標(biāo)的字眼，議價(jià)規(guī)則和醫(yī)保結(jié)算規(guī)則推動(dòng)醫(yī)院尋找價(jià)格最低的產(chǎn)品以獲得利差，由于議價(jià)的信息不公開(kāi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以應(yīng)用信息不對(duì)稱(chēng)尋找“更低價(jià)”廠家，藥品供應(yīng)長(zhǎng)期可及性將會(huì)在價(jià)格博弈中被犧牲。醫(yī)療機(jī)構(gòu)始終是依靠藥價(jià)差支持經(jīng)營(yíng)，并沒(méi)有真正逃離“以藥養(yǎng)醫(yī)”的本質(zhì)。

【延伸閱讀】

醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)的前夜

據(jù)悉，中央人社于2016年11月24日再次發(fā)出《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定規(guī)則的指導(dǎo)意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》，向各方征求意見(jiàn)。醫(yī)保藥品支付標(biāo)注制度雛形可謂是在千呼萬(wàn)喚中一步步走近。

自2014年11月底發(fā)改委首次提出放開(kāi)藥品最高零售價(jià)，由人社部門(mén)制定醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)支付價(jià)以來(lái)，已歷經(jīng)2年時(shí)間。據(jù)國(guó)務(wù)院在2015年醫(yī)改工作重點(diǎn)中明確要求制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法（2015年9月底前完成）已是一年有余。

從實(shí)踐層面來(lái)看，2014年以來(lái)，三明、安徽、浙江、福建陸續(xù)推出醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)已有時(shí)日。猶抱琵琶半遮面的醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)又將給醫(yī)改帶來(lái)什么變局呢？

一、有一種漸進(jìn)的痛，叫做溫水煮青蛙

從表面上看除了三明之外，目前醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的推出都與省級(jí)招標(biāo)價(jià)格相接軌，并沒(méi)有帶來(lái)短期的直接價(jià)格影響。狼來(lái)了之說(shuō)貌似有驚無(wú)險(xiǎn)。但是：

·??有一道未過(guò)去的坎，叫做仿制品質(zhì)量與療效一致性評(píng)價(jià)；

·??有一處必須面對(duì)的風(fēng)景，叫做專(zhuān)利懸崖。

照藥監(jiān)部門(mén)的時(shí)間表，到2018年底289種基本藥物將完成仿制品質(zhì)量與療效一致性評(píng)價(jià)。這將成為仿制藥品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)提高的起點(diǎn)，亦是醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于部分藥品可以名正言順地按通用名制定的里程碑。

值得參照的是臺(tái)灣全民健?；鹪谕菩嗅t(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)后，分別在2001年、2003年、2005年、2006年、2007年、2009年基于生物等效性原則6次推進(jìn)量?jī)r(jià)調(diào)查（廠商成本價(jià)調(diào)查與醫(yī)院采購(gòu)價(jià)調(diào)查）與仿制藥分組定價(jià)（按達(dá)標(biāo)與不達(dá)標(biāo)分為兩組），推動(dòng)仿制藥替代，分別帶來(lái)整體藥品支出5.4%、5.2%、2.2%、9.6%、6.4%與8.4%的降幅。

目前臺(tái)灣市場(chǎng)上原研藥品過(guò)專(zhuān)利期5年后與通過(guò)生物等效性評(píng)價(jià)的仿制藥幾乎不存在價(jià)格差異。

二、有一種巧合，叫做兩保合一+醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)+國(guó)家醫(yī)保藥品目錄更新幾乎同步，和醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)推出齊頭并進(jìn)的，還有：

·?兩保合一：按照關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)（國(guó)發(fā)【2016】3號(hào)）的要求，各統(tǒng)籌地區(qū)要于2016年12月底前出臺(tái)兩保合一（城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合整合統(tǒng)一基本制度，包括覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理與基金管理）具體實(shí)施方案；

·?國(guó)家醫(yī)保藥品目錄更新：據(jù)悉，自2016年9月底推進(jìn)的國(guó)家醫(yī)保藥品目錄更新將于年底答案揭曉。

醫(yī)?；鸸芾砗弦粸獒t(yī)保藥品目錄的修訂鋪平了道路，并走向醫(yī)保藥品目錄與醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的雙劍合璧。而藥品是否報(bào)銷(xiāo)與報(bào)銷(xiāo)價(jià)格的結(jié)合，又將進(jìn)一步提高基金管理風(fēng)險(xiǎn)的可控性。

三、有一種勝利會(huì)師，叫做量入為出的支付標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷(xiāo)比例管理終將會(huì)聚于省級(jí)層面在各項(xiàng)政策文件中，我們注意到在制度設(shè)計(jì)中幾項(xiàng)重要工作在省級(jí)層面的順利會(huì)師：

·??鼓勵(lì)有條件的地區(qū)在省級(jí)層面進(jìn)行醫(yī)保基金統(tǒng)籌；

·??醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的制定與調(diào)整在省級(jí)層面完成；

·??醫(yī)保藥品目錄中乙類(lèi)藥品各省自定報(bào)銷(xiāo)比例，省級(jí)層面對(duì)于目錄可調(diào)整15%；

·??復(fù)合藥按單方列名國(guó)家目錄和價(jià)格不高于單方之和的原則在省級(jí)層面作為乙類(lèi)藥品準(zhǔn)入。

·?基于對(duì)乙類(lèi)藥品的管理方式，可以預(yù)見(jiàn)即將推出的高值藥品、重大疾病治療用藥的談判，各省在支付標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷(xiāo)比例上也將擁有相當(dāng)?shù)臎Q定權(quán)。

這味著長(zhǎng)期來(lái)看，國(guó)家醫(yī)保藥品目錄將成為相對(duì)寬泛的準(zhǔn)入，特定藥品對(duì)應(yīng)患者報(bào)銷(xiāo)待遇的決定性工作將集中于真正的支付方——即省級(jí)層面，包括支付標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷(xiāo)比例。地市的門(mén)慢門(mén)特政策仍將起到重要作用（如果當(dāng)?shù)貨](méi)有很好的門(mén)診統(tǒng)籌政策）。

四、有一種組合拳，叫做醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)+醫(yī)保支付方式改革與醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)配套推出的，是醫(yī)院議價(jià)收益直接或間接留存機(jī)制，提供了當(dāng)下零差率改革下醫(yī)院收支平衡問(wèn)題的出口。

而醫(yī)保支付方式改革，包括住院按病種付費(fèi)（DRGs）、門(mén)診大病按病種按人頭付費(fèi)與普通門(mén)診按人頭付費(fèi)，則力圖將藥品使用從醫(yī)院的獲利方式變成醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本——這從長(zhǎng)期來(lái)看有望改變醫(yī)院依賴(lài)藥品取得利潤(rùn)的運(yùn)營(yíng)機(jī)制——在面向未來(lái)的醫(yī)療體系中，這也是醫(yī)保實(shí)現(xiàn)對(duì)民眾健康管理的終極出口。

五、有一種直面現(xiàn)實(shí)，叫做醫(yī)療公益性口號(hào)終將受制于醫(yī)?；鹬Ц赌芰ΑＳ幸恍└拍钍侨藗兤毡檎J(rèn)同，而落到實(shí)處卻各自尺度差異巨大的——例如公平、正義、善良——例如醫(yī)療公益性。

醫(yī)療公益性在特定時(shí)期特定地區(qū)始終是受制于基金支付能力的，保障水平的提高需要的不是簡(jiǎn)單的口號(hào)和自說(shuō)自話，而是制度效率的提高。站在道德的制高點(diǎn)上來(lái)評(píng)價(jià)社會(huì)制度缺乏解決問(wèn)題的借鑒價(jià)值，而道德綁架只能催生掩耳盜鈴。